اعرف السبب الحقيقي، حتى لا يتكرر
عندما يقع خطأ، نادرًا ما تكون الإجابة الأولى هي الحقيقية. نحقق في الحوادث والحوادث الوشيكة بمنهجية واضحة، ونحدد الأسباب الجذرية، ونحوّل النتائج إلى إجراءات ودروس يستفيد منها فريقك كاملًا. دورنا استشاري: يدعم التزامك النظامي بالإبلاغ عن الحوادث للجهات المختصة، ولا يحل محله.
كيف نحقق
1.
جمع الحقائق
معاينة الموقع، والصور، والوثائق، والتصاريح، والسجلات، قبل أن تتلاشى التفاصيل من الذاكرة.
2.
المقابلات
مقابلات منظمة بلا لوم مع المعنيين والشهود.
3.
تحليل الأسباب الجذرية
أساليب معتمدة مثل «لماذا الخمسة» ومخطط عظمة السمكة وتحليل الحواجز، لتجاوز تفسير «الخطأ البشري».
4.
الإجراءات التصحيحية
إجراءات عملية لكل منها مسؤول وموعد نهائي والدليل المطلوب لإغلاقها.
5.
تقرير التحقيق
تقرير واضح للإدارة: ماذا حدث، ولماذا، وما الذي سيتغير.
6.
الدروس المستفادة
نشرة من صفحة واحدة وحديث سلامة قصير، ليصل الدرس إلى كل موقع وكل وردية.

